Alergije na hranu
prim. Alemka Jaklin Kekez, specijalist pedijatar, uži specijalist pedijatrijske gastroenterologije

Alergijska reakcija na hranu imunološka je reakcija organizma na pojedini sastojak hrane. Alergena svojstva u hrani uglavnom imaju bjelančevine. Alergijske reakcije treba razlikovati od intolerancije gdje se ne radi o reagiranju imunološkog sustava već o nepodnošenju određenog sastojka hrane uslijed nemogućnosti njegove probave (pr. enzimatski nedostatak) ili nekog drugog neimunološkog razloga. Tako primjerice kod alergije na kravlje mlijeko, alergijsko reagiranje je prema proteinu mlijeka, dok je kod intolerancije kravljeg mlijeka u pitanju nepodnošenje mliječnog šećera (laktoze) uslijed nedostatka enzima (laktaze) za njegovu razgradnju.

UZROCI

Alergijske reakcije uopće, pa tako i na hranu u porastu su zadnjih desetljeća, čemu najviše pridonosi sustavna promjena našeg načina života. Normalno, imunološki sustav probavnog trakta koji je svakodnevno u kontaktu s brojnim mikroorganizmima, namirnicama, sastojcima pića, razvija takozvanu oralnu toleranciju prema neštetnim tvarima, dok istovremeno reagira prema štetnim. To znači da mu je zadatak da hranu prepoznaje kao neštetnu. Ukoliko je narušena oralna tolerancija prema nekim namirnicama naš ih organizam ne prepoznaje kao bezopasne i na njih reagira, tj. razvija se alergija. I danas su još uvijek nepotpuno objašnjeni svi međuodnosi koji sudjeluju u razvoju oralne tolerancije čovjeka, ali i oni koju ju mogu narušiti. Vrlo važnu ulogu imaju naši geni, zrelost organizma, ali i okolišni čimbenici. Genska karta koju nasljeđujemo od roditelja predisponira naš organizam za normalno ili alergijsko reagiranje. Nezrelost probavnog trakta i njegovih imunoloških funkcija u ranoj dječjoj dobi razlog je zašto je zašto su alergijske reakcije na hranu češće u male djece, nego li kasnije. Neoptimalna enzimska funkcija probave, smanjena količina sekretornih protutijela, slabije veze među epitelnim stanicama probavnog trakta, samo su neki od faktora rane dobi koji utječu na veću učestalost alergija tada. Prirodno sazrijevanje našeg probavnog i imunološkog sustava omogućavaju da se dio alergija s vremenom preraste. Stoga alergiju na hranu ima 3-8% djece, a manje od 3% odraslih. Naša crijevna flora i okolišni faktori koji na nju utječu također su važan čimbenik u razvoju alergije. Crijevna flora formira se po porodu, a njezina kakvoća ovisi o genetici, majčinoj flori i okolini. Jedna od njezinih funkcija tijekom života je i moduliranje imunološkog odgovora. Porod carskim rezom, prehrana djeteta (pr.izostavljanje majčinog mlijeka), primjena antibiotika, tendencija hiperhigijenskim uvijetima mogu djelovati na promjene crijevne flore u smislu promoviranja alergijskog reagiranja. Prema novijim saznanjima nedostatak D vitamina i nepovoljan omjer višestruko nezasićenih masnih kiselina u hrani također predstavljaju rizike za razvoj alergije.

ALERGENI IZ HRANE

Iako bilo koja hrana može biti alergena, najčešće nutritivnu alergiju izaziva 8 sljedećih namirnica: kravlje mlijeko, jaja, kikiriki, pšenično brašno, soja, orašasti plodovi, riba i školjke. Izmedju njih kravlje mlijeko je najčešći alergen. Do dobi 5 godina većina tih alergija iščezne (80%), a ostale ostaju u odraslu dob. Glavni alergeni iz hrane u odraslih su: školjke, kikiriki, orašasto voće i riba.

KLINIČKA SLIKA

Manifestacije alergije na hranu mogu biti raznolike i zahvaćati različite organske sustave. Tako imamo sistemne reakcije, gastrointestinalne, kožne i sa strane dišnog sustava. Prema brzini nastanka razlikujemo rane i kasne. Rane nastaju nakon par minuta do 2 sata od unosa alergena, a potaknute su IgE protutijelima (reaginske). Kasne nastaju više sati pa do par dana od konzumiranja alergena tako da je često teško na i uzročno- posljedičnu povezanost namirnice i reakcije. Takve reakcije su stanično posredovane, čest naziv za njih je i neraeaginske. Uz njih imamo i one koje su miješanog tipa (posredovane protutijelima i stanicama).

Najžešća reakcija ranog tipa je anafilaktična reakcija u kojoj dolazi do kolapsa cijelog organzima (edema tkiva, otežanog disanja, pada krvnog tlaka, obilne sekrecije...) te mogućeg letalnog ishoda. Poznajemo i takozvanu "gastrointestinalnu anafilaksiju" koja ide samo sa simptomima probavnog sustava; počinje s bolovima u trbuhu, mučninom, povraćanjem (unutar 1-2 h), a slijedi ih proljev. Blagi oblik ranog alergijskog reagiranja je oralni alergijski sindrom koji se očituje peckanjem, svrbežom, žarenjem ustiju, ponekad otokom usne i nepca ali bez drugih težih simptoma. Nastaje zbog križnog reagiranja alergena iz biljne hrane s nekim dijelovima peludi (stabala, korova i sl). Primjerice alergični na amboziju mogu reagirati na lubenicu i bananu, alergični na brezu na jabuku, celer, mrkvu... Istovremeno alergena svojstva slabe sa razgradnjom u probavnom traktu (probavnim enzimima), kao i pod utjecajem zagrijavanja hrane budući da se radi o termolabilnim alergenima. Urtikarija i angioedem (koprivnjača sa otokom tkiva), te osipi s crvenilom primjer su kožnih reakcija ranog tipa. Akutni bronhospazam (otežano disanje) te alergijski rinokonjuktivitis (upala sluznice nosa i spojnice oka praćeni obilnom sekrecijom i svrbežom) primjer su simptomatologije sa strane dišnog sustava.

Od reakcija kasnog tipa sa strane probavnog trakta viđamo: enteropatiju s gubitkom proteina, kronični proktitis te tzv. enterokolitični sindrom. Enteropatija s gubitkom proteina (alergijska promjena tankog crijeva koje postaje pojačano propusno) manifestira se slabim napredovanjem na tjelesnoj masi s proljevom, ponekad napuhnutosti trbuha, a u nalazima su obično niski proteini i dijete je anemično. Najčešći uzrok je kravlje mlijeko, ali mogu biti i soja, pšenčno brašno, jaja, piletina.... Kronični proktitis najčešće se javlja u dojenačkoj dobi, a prezentira primjesama krvi u stolici (često u vidu tračaka) sa ili bez anemije. Radi se zapravo o alergijskoj upali završnog dijela debelog crijeva, sa sitnim krvarenjima iz tog područja. Može se javiti i u dojene djece, tj. zbog alergena prenesenih putem majčinog mlijeka. Enterokolitični sindrom obično se očituje profuznim povraćanjem i iritabilnošću djeteta koje počinje nekoliko sati nakon unešene alergene hrane, a često nastavlja proljevom, dehidracijom i klonulosti djeteta. Klinička slika može biti vrlo dramatična, te je ponekad potrebna infuzija kako bi se dijete lakše oporavilo. Kravlje mlijeko je također najčešći alergen, no može biti i riža, te druge namirnice. Heinerov sindrom (plućni oblik s upalnim procesom i hemosiderozom pluća) rijetka je vrsta plućne manifestacije alergije na hranu. Kontaktni dermatitis oblik je kožnog reagiranja na vanjski kontakt kože s hranom.

Reakcije miješanog tipa sa strane probavnog trakta su: eozinofilni ezofagitis, eozinofilni gastritis i gastroenterokolitis (eozinofilna upala sluznice jednjaka, želuca i crijeva) koji nerijetko dugo ostaju nedijagnosticirani. Dio probavnog trakta koji je zahvaćen prožet je eozinofilima što se vidi tek biopsijom sluznice, dok su drugi alergijski testovi često negativni, te se stoga simptomi teško povezuju s alergijom. Ako je zahvaćen jednjak, javljaju se smetnje gutanja, povraćanje, bol iza prsne kosti, a kada su zahvaćeni niži djelovi probavnog sustava bol u trbuhu, mučnina, povremeni proljev, gubitak proteina i slabije napredovanje na tjelesnoj masi. Ovaj tip reakcije može se javiti u bilo kojoj životnoj dobi, ali također je češći u djece. Kožna reakcija kasnog ili miješanog tipa je atopijski dermatitis. Radi se o pojavi suhe koža s crvenilom i ekcematoznim promjenama koje nerijetko svrbe, na manjim ili većim arealima, koji se popravljaju i pogoršavaju. Može početi u bilo kojoj dobi, a većinom između 2. mjeseca i 2. godine života; obično se smiruje sa odrastanjem, tako da do 12 godine skoro 80% djece gubi simptome. Gledajući dišni sustav, astma otporna na klasičnu terapiju također može biti posljedica nutritivne alergije, te je u tom slučaju svakako potrebno testiranje i na nutritivne alergene.

DIJAGNOSTIKA

Kao i uvijek u dijagnostici je važna anamneza, tj. povezivanje simptoma sa unosom hrane (alergena), što uvijek nije jednostavno osobito kod reakcija miješanog i staničnog tipa koje nastupaju s odgodom. Zato se nekada savjetuje vođenje dnevnika prehrane kako bi se lakše utvrdila povezanost s nekom namirnicom. Uz to kod postavljanja dijagnoze, ali i kasnije prije odluke o eventualnom ponovnom uvođenju namirnice koja je bila alergena, koriste se i neki alergološki testovi. Međutim niti jedan test nije 100% osjetljivosti, tako da čak i ako su svi testovi negativni, nije isključeno da alergije nema. Nekada nam pomaže jedino pokušaj eliminacije i nakon nekog vremena opterećenja s alergenom da iskristaliziramo dijagnostičku dilemu (to svakako mora biti prema odluci i pod kontrolom liječnika). To je ujedno i najtočnija metoda za dokazivanje alergije.

Za rekacije ranog tipa koje su posredovane IgE protutijelima, od testova za dokazivanje alergije koristimo kožni ubodni (prick) test na hranu, a uz to se obično određuje ukupni IgE ( RIST) te specifični IgE (RAST) na pojedine namirnice, najčešće one koje su pozitivne u kožnom testu. Prick test se izvodi tako da se minimalna količina alergena aplicira u kožu, te iza toga očitava postojanje crvenila s edemom, koje se uspoređuje s pozitivnom i negativnom kontrolom. RIST i RAST vade se iz periferne venske krvi.

Za reakcije kasnog tipa koristi se epikutani - atopy patch test, koji se sastoji u aplikaciji male količine alergena površno na kožu, te očitanja reakcije nakon 48 i 72 sata, koje se isto tako uspoređuju s kontrolom.

Kao pomoć u procjeni radi li se o alergiji koristi nam ponekad i ukupni broj eozinofila iz periferne krvi (Dunger), a također pratimo je li dijete anemično (krvna slika), ima li snižene proteine, je li pozitivna okultna krv u stolici (nevidljiva okom). U slučajevima kada sumnjamo na eozinofilni ezofagitis ili gastroenteritis koristimo i endoskopiju s biopsijom kako bismo otkrili ima li eozniofila u sluznici (značajan broje je preko 20 na velikom vidnom polju). U svakom slučaju dijagnostika je složena, poput mozaika i uvijek se bazira na kliničkoj i laboratorijskoj korelaciji.

LIJEČENJE

U terapiji alergije na hranu najvažnija mjera je eliminacija alergena. No ako se radi o dojenčetu i alergiji na kravlje mlijeko, važno je dati adekvatnu zamijenu, jer je mlijeko osnovna namirnica u toj dobi. U tom slučaju prehrana se treba bazirati na takozvanim semielementarnim formulama ili ekstenzivnim hidrolizatima mlijeka u kojima su proteini industrijski razgrađeni na male peptidne jedinice koje ne izazivaju alergeni učinak. Na našem tržištu to su Alfare, Allernova, Althera i Aptamil ADC Pregomin. Ipak u oko 10 % slučajeva niti ove formule nisu dovoljne za smirenje alergije te je u takvim slučajevima indicirana elementarna formula (Neocate) u kojoj je proteinski dio razgrađen do nivoa aminokiselina. Negativna strana ovih formula je lošiji okus, te skupoća zbog složenosti pripreme. Hipoalergene formule koje imaju sufiks HA (djelomični hidrolizati) nisu dovoljno učinkovite kod razvijene alergije, jer je u njima proteinski dio nedovoljno usitnjen, međutim svoje mjesto imaju u prevenciji razvoja alergije. Iste se preporučaju djeci koja nemaju razvijenu alergiju, ali za nju postoji rizik (pozitivna obiteljska anamneza na atopiju ili alergiju na hranu). Sojino mlijeko, kozje mlijeko i biljna mlijeka nisu dobra zamijena u dojenačkoj dobi i ne treba ih koristiti. Eventualno, nakon 6mj. može se koristiti dojenačko sojino mlijeko ali učinkovitost je dobra jedino za IgE posredovane alergije, mada treba imati na umu da je manje kvalitetno od ranije navedenih formula, a u 30% slučajeva postoji i križna reakcija na njega. Ukoliko majka doji, a postoji alergija na kravlje mlijeko, tada se i majci preporuča izbjegavanje konzumacije mlijeka te supstitucija kalcija. Učinkovitost eliminacijske prehrane u reakcijama ranog tipa vidi se vrlo brzo, no za reakcije kasnog i miješanog tipa ponekad je potrebno više dana (tjedna) da se simptomi smire.

O tome kada će se dijete ponovo pokušati opteretiti namirnicom koja je izazivala alergiju odlučit će liječnik, na temelju procjene koja se bazira na kliničkoj slici, ali i alergijskim testovima. Obično se prije odluke o opterećenju ponavljaju oni testovi koji su ranije bili pozitivni, te ukoliko se negativiziraju, namirnica će se pokušati vratiti u prehranu djeteta.

PREVENCIJA

Nema dokaza da hipoalergena prehrana u vrijeme trudnoće prevenira alergiju na hranu, te je ne treba prakticirati tim više što redukcija u jelovniku može imati neželjene učinke za majku i dijete. S druge strane pokazalo se da dojenje ima povoljan učinak u prevenciji alergije. Djeca koja su isključivo dojena u prva 4-6 mjeseci rjeđe razvijaju atopijski dermatitis i imaju manje epizoda otežanog disanja. Što se tiče uvođenja dohrane (nemliječnih namirnica) u jelovnik djeteta koje ima rizik za alergiju, nema dokaza da odgađanje uvođenja čak i potencijalno alergenih namirnica ima utjecaja na sprečavanje alergije. Stoga se djeci s rizikom za alergiju preporučuje uvođenje namirnica po kalendaru dohrane kao i ostaloj djeci, naravno uz dozu opreza, te uvijek izolirano uvođenje jedne po jedne nove namirnice, postupno u rastućim količinama.
ZIMSKO RADNO VRIJEME
NAŠA PEDIJATRICA NA EUROPSKOM PEDIJATRIJSKOM KONGRESU U LJUBLJANI
ŠKOLA ATOPIJE
Naručite se za pregled

Radno vrijeme
Pon - Pet: 08:00 - 21:00
Sub: 08:30 - 13:30
Način plaćanja:
•  gotovina
•  Maestro, Master Card, VISA
MAESTRO MASTER VISA
•  dodatno zdravstveno osiguranje
(Croatia zdravstveno osiguranje, GRAWE osiguranje, Uniqa osiguranje, Sunce osiguranje)