Opstipacija u djece
prim. Alemka Jaklin Kekez, specijalist pedijatar, uži specijalist pedijatrijske gastroenterologije

Opstipacija ili zatvor vrlo je čest problem u djece s kojim se suočavaju roditelji i liječnici. Pod tim pojmom podrazumijeva se neredovita stolica, otežana i bolna defekacija tvrde ili voluminozne stolice, tj. poteškoće kod defekacije koje traju preko 2 tjedna. Opstipacija, a pogotovo popratne tegobe (bol u trbuhu, pojava krvi na stolici, prljanje rublja stolicom, smetnje mokrenja) signal su zbog kojih se roditelji često upućuju liječniku. Tako je 3-5% svih posjeta pedijatru i 25% dolazaka pedijatrijskom gastroenterologu vezano za probleme opstipacije. Ukupno se procjenjuje da od opstipacije pati 0,3-8% djece. Najveća učestalost tegoba obično je u dobi između 2 i 4 godine života. Često se bilježi i obiteljska sklonost, tj. u čak 28-50% opstipiranih član obitelji je imao teškoća s defekacijom.

Za bolje razumijevanje samog problema potrebno je znati koja je normalna frekvencija stolica za pojedina dobna razdobolja u djetinjstvu. Tijekom ranog djetinjstva očekivani broj stolica u danu je veći nego kasnije, da bi se iza 4. godine ustalio. Novorođenče ima najveći broj stolica (u prvom tjednu u prosjeku 4), što se kroz dojenaštvo postupno smanjuje. Važno je naglasiti da djeca koja su isključivo na prehrani majčinim mlijekom mogu imati stolicu uz svaki podoj, ali i izostanak stolice kroz više dana (i do 2 tjedna), što sve spada u normalne varijacije, uz uvijet da nema nikakvih drugih tegoba. U dobi do 6 mjeseci ponekad se javljaju ponavljane epizode naprezanja i plača prije same stolice (trajanja 10 minuta ili više), nakon kojih dijete evakuira potpuno normalnu stolicu. To također ne predstavlja patologiju, a termin koji opisuje takvo stanje je infantilna dishezija. U drugoj do četvrtoj godini života prosjek stolica je oko 1-2 na dan, a iza četvrte godine je obično jedna stolica u danu, ali može biti i svaki drugi dan.

KLINIČKA SLIKA

Odstupanje od uobičajenog broja stolica, jako tvrda ili stolica velikog kalibra, poteškoće kod evakuacije, rijetko idu kao izolirani simptom. U 33% slučajeva uz opstipaciju javalja se i bol u trbuhu, a u oko 68% bol tijekom akta defekacije, zbog čega sve može dramatično izgledati. Roditelji ponekad ne prepoznaju da je razlog boli ili plaču opstipacija, te bolove navode kao dominantan simptom. Alarmantan znak zbog kojeg se nerijetko odmah ide liječniku je pojava krvi na stolici ili papiru. To je najčešće rezultat prolaska voluminozne i tvrde stolice zbog čega nastane puknuće kože anusa (fisura ili ragada). Ponavljano prisustvo crvenila, ekcema i fisura perianalno može upućuvati i na alergijsku podlogu opstipacije. Nerijetko se kod dugotrajne opstipacije javlja prljanje rublja stolicom (retencijska inkontinecija ili preljevna enkopreza) što predstavlja nevoljno ispuštanje malih količina stolice koji se zapravo odljeva sa nakupljenih fekalnih masa (fekaloma). Ponekad roditelji i liječnici pogrešno misle da se radi o proljevu. Takvu retencijsku inkontineciju treba razlikovati od neretencijske fekalne inkontinecije u kojoj dijete ispušta najčešće cijelu stolicu u gaćice, a uzrok nije prepunjenost rektuma stolicom. Smetnje mokrenja javljaju se u 9-13% opstipirane djece, a u 10% i inkontinencija mokraće. Razlog tome je pritisak fekalnih masa na mokraćni mjehur, smanjenje kapaciteta mjehura što rezultira čestim nagonom na mokrenje, ali i otežanim pražnjenjm mokraćnog mjehura i zaostajenjem nepomokrenog (ostatnog) urina u mjehuru. Na taj način povećava se i rizik nastanka mokraćnih infekcija u djece.

UZROCI OPSTIPACIJE

Razlozi koji dovode do opstipacije mogu biti organski ili funkcijski. Organski uzrokovane opstipacije u podlozi imaju određeni patološki poremećaj (bolest), dok su funkcijske one gdje ne nalazimo objektivnog patološkog razloga. U tablici 1 sistematizirani su funkcijski i organski uzroci.

Uzroci opstipacije

FUNKCIJSKI

• Bolni doživljaj vezan uz defekaciju
• Nepravilna prehrana
• Promjene u jelovniku
• Stresni događaj
• Akutni infekt koji slijedi dehidracija i stvrdnjavanje stolice
• Pritisak okoline kod odvikavanja od pelena
• Neoptimalni uvjeti za defekaciju

ORGANSKI

• Prirođene anomalije anusa i rektuma
• Hirschsprungova bolest (aganglionarni megakolon)
• Anomalije lumbosakralne regije (spina bifida, menigomijelokela), traume i tumori kralješnice i leđne moždine
• Visceralne neuropatije, miopatije
• Hipo- i hiperkalecmija
• Hipotireoza, hipopituitarizam
• Alergija na kravlje mlijeko
• Celijakija
• Cistična fibroza
• Stanja vezana za hipotoniju (slabost mišića trbuha, Down sy...)
• Sistemne bolesti veziva
• Cerbralna paraliza
• Lijekovi (fenobarbiton, antidepresivi, antikolinergici, antacidi...)

Srećom, 95% svih opstipacija u djece su funkcijske prirode. Najčešće nastaju zbog bolnog doživljaja prilikom defekacije tvrde stolice, nakon čega djeca razviju manevar zadržavanja stolice koji ponavljaju kod svakog nagona na defekaciju kako bi izbjegli ponovni osjećaj neugode. Veći rizik nastanka opstipacije imaju djeca s intelektulanim deficitom, hiperaktivnošću i preuhranjeni. Neke okolnosti i životna razdoblja tipični su za nastanak problema. U dojenačkom razdoblju to je obično period prelaska na dohranu, pogotovo ako roditelji krenu uvoditi jednu za drugom namirnice koje pretežno stvrdnjavaju stolicu (pr. riža, banane, mrkva) ili prelazak s majčinog mlijeka na adaptirano. Sljedeće rizično razdoblje je doba stjecanja kontrole sfinktera. Stres u tom razdoblju, bilo da je potenciran prtiskom okoline oko usvajanja kontrole, ili polaskom u jaslice/ vrtić, ili akutnim infektom s dehidracijom mogu biti triger koji stvrdnjava stolicu i pokreće problem. U školske djece tipično je izbjegavanje defekacije u za njih neoptimalnim uvjetima (u školi, zbog zaigranosti i sl.) te izbirljivosti i neadektvatna prehrana (jednoličan jelovnik s malo vlakana ili s velikim količinama mlijeka). Tako se od sporadičnog neugodnog događaja pokrene začarani krug koji rezultira sve većom retencijom stolice, koja nakupljena dovodi do gubitka osjetnih funkcija i tonusa završnog debelog crijeva. Ishod je gubljenje sposobnosti istiskivanja stolice i fekalna inkontinencija. Prema dogovorenim "III rimskim kriterijima" kroničnu funkcijsku opstipaciju karakterizira pojavljivanje najmanje 2 od sljedećih simptoma: neredovita stolica (frekvencija rjeđa od 3x tjedno), fekalna inkontinencija (češća od 1x tjedno), zadržavanje stolice, bolna ili otežana evakuacija stolice, prisustvo obilnih masa u završnom debelom crijevu te stolica velikog volumena koja može začepiti zahod. Prema novim zajedničkim preporukama europskog i američkog pedijatrijskog gastroenterološkog društva, smatra se da su 2 tjedna već dovoljno kritično razdobolje za trajanje simptoma, jer odgađanje terapije otežava njihovo rješavanje.

Iako je funkcijska opstipacija značajno češća, ne smijemo zaboraviti na mogućnost da je uzrok opstipacije konkretna patološka promjena (anomalija probavnog trakta, nedostatak ganglijskih stanica završnog debelog crijeva- kongenitalni mekagolon, hormonski i metabolički uzroci, alergija na kravlje mlijeko, celijakija, cistična fibroza...). Na organski uzrok nas obično navode takozvani "upozoravajući znaci". Najvažniji su:

1. rani nastanak tegoba (odgođeni izlazak prve stolice- mekonija; javljanje opstipacije u novorođenčeta/ mladog dojenčeta)

2. slabo napredovanje na tjelesnoj masi, povraćanje, temperatura ili čak povremeni proljevi koji prate izostanak stolice

3. promjene kod fizikalnog pregleda:
• značajna napuhnutost trbuha (sugerira moguću celijakiju, cističnu fibrozu, kongenitalni megakolon ili Hirschsprunogovu bolest)
• u lumbosakralnoj regiji (udubina, rupica, kožni privjesak, čuperak dlačica, nepravilna glutealna brazda - ukazuju na moguće poremaćaje inervacije)
• crvenilo i ponavljane fisura perianalne regije (moguća nutritivna alergija)
• anomalije izgleda i smještaja anusa,
• kod digitorektalnog pregleda - prazna ampula ili eksplozivno pražnjenje stolice po pregledu (mogućnost kongenitalnog megakolona), suženje ampule i sl.
• donjih ekstremiteta- slab tonus ili hipertonus, hod na prstima, izostanak refleksa
• uvećanje štitnjače, zaostajanje u rastu i razvoju...

4. strah i neuobičajeno ponašanje tijekom pregleda, te podljevi i ozljede anusa (pobuđuju sumnju na seksualno zlostavljanje).

KAKO PRISTUPITI DJETETU S OPSTIPACIJOM

Kod dolaska na pregled djeteta s opstipacijom najvažnije je razlučiti da li se radi o funkcijskom ili organskom problemu kako bi se moglo efikasno odlučiti o terapiji. Već kod prvog susreta uzimanjem dobre anemneze i temeljem kliničkog pregleda u najvećem broju slučajeva to je moguće ustanoviti.

U anamnezi i fizikalnom pregledu je važno saznati:

1. da li u obitelji ima opstipacije, bolesti probavnog sustava (Hirschsprungove bolesti, alergije na hranu, celijakije, anomalija..), hormonskih i metaboličkih bolesti (štinjače, paratiroidne žljezde, cistične fibroze)
2. kada su problemi počeli i da li se povezuju s promjenama u prehrani, navikavanjem na kontrolu defekacije, dehidracijom nakon infekta i sl.
3. kakav je psihomotorni razvoj djetata, te da li je bilo drugih bolesti, ozljeda, operacija
3. ima li ranije nabrojenih "znakova upozorenja" koji govore za vjerojatan organski uzrok ili su tegobe tipične za funkcionalnu opstipaciju (pr. manevar zadržavanja)
4. podatke koji se odnose na samu defekaciju (tvrdoća, kalibar stolice, frekvencija, zadržavanje stolice, prljanje rublja stolicom...)
5. koliko problemi traju (dugo trajanje tegoba najčešće znači da će se problem, čak ako je i funkcionalan, dulje rješavati).

Ako je na temelju anamneze i pregleda jasno da se radi o funkcijskoj opstipaciji nije potrebno činiti dalju dijagnostiku. Ukoliko i dalje postoje nedoumice nužno je proširiti obradu. Ako postoje elementi koji upućuju na poremećaje inervacije, prva pretraga je anorektalna manometrija. To je procedura gdje se balonom u rektumu simulira dolazak stolice, te se putem katetera prenose informacije na manometar i dobivaju dijagnostički podaci. Gleda se postojanje ili odsustvo rektoanalnog inhibitornog refleksa kao pokazatelja normalne inervacije završnog crijeva. Ista pretraga korisna je i kod tvrdokorne opstipacije jer nam daje informacije o pragu osjeta, osjećaju ispunjenost stolicom i mogućnosti istiskivanja stolice. Kod sumnje na kongenitalni megakolon pored toga potrebno je učiniti i klinastu biopsiju rektuma, te obično i irigografiju (kontrastna pretraga) radi uvida u morfologiju crijeva. Magnetska rezonanca lumbosakralne regije preporuča se ukoliko postoje drugi pokazatelji da se radi o poremećajima na nivou leđne moždine (pr. spina bifida occulta i sl). Ponekad se u dijagnostici dopunski primjenjuje i ultrazvučna pretraga kojom se može objektivno ocjeniti proširenje rektuma. Sama pretraga nije od dijagnostičke važnosti za razlučivanje uzroka opstipacije. U slučajevima koji upućuju na moguću alergiju, celijakiju, metaboličke poremećaje potrebno je učiniti probir na iste (ukupni IgE, RAST i epikutani test na kravlje mlijeko, protutijela na celijakiju, elektrolite uključujući kalcij, hormone štitnjače).

TERAPIJA

Nerijetko se problem funkcijske opstipacije dugo povlači neriješen. Kada i nakon 3 mjeseca rješavanja poteškoće još uvijek traju govorimo o tvrdokornoj opstipaciji. Za to je obično više razloga. Jedan je kasno započinjanje s terapijom. Naime, roditelji često u početku smatraju da će se situacija sama po sebi riješiti pa se problemu aktivno ne pristupa. Tako se zapravo gubi vrijeme, povećavaju se razmaci između stolica, proširuje rektum i stalno ponavlja neugoda kod defekacije što dijete dodatno učvršćuje u izbjegavanju defeciranja. Ako je dijete starije roditelji obično nemaju uvid u učestalost i tvrdoću stolice te ne uočavaju problem dok ne nastupe komplikacije poput krvi na stolici, bolova u trbuhu ili prljanja gaćica. Tako se k liječniku dolazi obično nakon već duljeg trajanja tegoba. Česta pogreška je i da se prije pokušaja uspostavljanja redovne stolice, ne evakuira obilno nakupljena stolica, jer se, dok god su nagomilane fekalne mase, teškoće neće riješti. Dalje roditelji često ne žele primjenjivati sirupe i čepiće ili ih primjenjuju u premalim dozama, bojeći se da se ne "ulijene crijeva", iako je zapravo to problem s kojim dolaze, a prepisana terapija služi za normalizaciju defekacije. Također često se prerano prekida liječenje iz straha od navikavanja na terapiju, što je potpuno neopravdano (djeci se ne daju laksativi koji stvaraju navikavanje) te tako ponovo pogoršava stanje i vraća na početak problema.

Stoga je za učinkovito rješavanja funkcijske opstipacije i problema povezanih s opstipacijom potrebno učiniti 6 jednakovrijednih koraka:

1. educirati roditelje
2. evakuirati nakupljenu stolicu
3. trajno omekšati stolicu i riješiti zadržavanje stolice
4. tonizirati rektum (ukoliko je došlo do prethodne dilatacije)
5. postupno ukinuti liječenje bez ponovnog javljanja simptoma
6. održati postojeće stanje

Edukacijom roditelja izbjegavaju se najčešći roditeljski strahovi tijekom rješavanja problema, te ranije navedene pogreške. Važno je objasniti razloge nastanku problema, što znači manevar zadržavanja; napomenuti da dijete to ne radi namjerno već iz straha od defekacije. Također objasniti princip terapije, te očekivano trajanje. Obično vrijedi, koliko traje problem toliko se i rješava. Bitna je i dosljednost u postupcima tijekom terapije.

Ako se pri pregledu pokazalo da je jako puno nakupljenih fekalnih masa potrebno je odmah na početku učiniti tzv. dezimpakciju (evakuaciju retinirane stolice). To se može postići primjenom čepića, klizmi ili nekih oralnih laksativa (pr.polietilenglikola), čije doze i trajanje odredi liječnik prema procijenjenom stanju. Ukoliko se to ne učini, dalje mjere su slabo učinkovite.

Nakon što je fekalom odstranjen, potrebno je održavati normalnu konzistenciju stolice kako bi dijete zaboravilo na neugodu, te prestalo sa stiskanjem sfinktera kod nagona na defekaciju. Za omekšavanje stolice najčešće se koriste laktuloza i polietilenglikol, a kod veće djece (iznad 4 godine) može se koristiti i parafinsko ulje. Potrebno je primjenjivati ih u dovoljnoj dozi u odnosu prema tjelesnoj masi djeteta i tvrdoći stolice (određuje liječnik). Napominjemo da je raspon širok, te da se ne treba bojati većih doza, budući da se radi o tvarima koje se ne resorbiraju već samo navlače vodu i omekšavaju stolici, pa osim premekane stolice praktički nema drugih nuspojava. Isto tako važno je da prehrana bude raznovrsna, te se preporuča izbjegavati istovremenu kombinaciju namirnica koje pogoduju stvrdnjavanju stolice. Glavne od njih su: riža, banane, mrkva, grickalice, suha hrana. Također i previše mliječnog (količine koje prelaze pola litre) nepovoljno utječu na tvrdoću stolice. Bitno je piti dovoljno tekućine, iako se ne preporučaju nikakve ekscesivne količine. Također je važno kretanje, što obično kod male djece ne predstavlja problem, već češće kod školske djece koja danas sve više sjede. Pristup roditelja u toj fazi mora biti stimulativan i dosljedan, no bez kažnjavanja Ako je dijete u fazi odvikavanja od pelena, najbolje je to odgoditi dok se tegobe ne riješe. Kod starije djece koristan je i toaletni trening, tj. uvođenje dnevne rutine poticanja na defekaciju, najbolje iza većeg obroka, kada se crijeva i prirodno pokrenu i veća je vjerojatnost da će se defekacija obaviti.

Ako je opstipacija dugo trajala često je rektum dilatiran zbog dugotrajno nakupljene stolice, a dijete je izgubilo osjećaj nagona. Stoga je važno ne puštati velike razmake izmedju stolica, makar se morao više puta primjeniti postupak pražnjenja rektuma. Također je koristan toaletni trening za djecu koja su za to dovoljno velika. Danas su moguće i vježbe defekacije (biofeedback) koje se preporučaju u slučaju tvrdokornog problema.

Kada se uspostavi trajno normalna rutina obavljanja defekacije (često tek nakon više mjeseci) tada se postupno snižava doza osmotskih laksativa, do ukidanja. Ukoliko se dogodi pogoršanje, ponovo se može ponoviti cijela procedura i podizanje doze. Roditelji se ne trebaju time obeshrabriti.
v Nakon što se uspješno prekinulo liječenje te normalizirala stolica, roditelji trebaju i dalje voditi računa o redovitosti stolice (najmanje još 6mj), ali ne pridajući veliku važnost toj funkciji u očima djece, kako bi se sve zaista svelo na normalnu neupadljivu fiziološku pojavu.
Naš tim na tečaju o defektima razvoja kralježnice
NAŠE PEDIJATRICE MEĐU NAJBOLJIM LIJEČNICIMA U HRVATSKOJ
ŠKOLA ATOPIJE
Naručite se za pregled

Radno vrijeme
Pon - Pet: 08:00 - 20:00
Sub: 08:30 - 13:30
Način plaćanja:
•  gotovina
•  Maestro, Master Card, VISA
MAESTRO MASTER VISA
•  dodatno zdravstveno osiguranje
(Croatia zdravstveno osiguranje, GRAWE osiguranje, Uniqa osiguranje, Sunce osiguranje)