Žutica u djece
prim. Alemka Jaklin Kekez, specijalist pedijatar, uži specijalist pedijatrijske gastroenterologije

Pojmom žutica karakterzira se žuta boja sluznica (najčešće uočavamo bjeloočnice) i kože koja nastaje zbog povišenog bilirubina u organizmu. Normalne vrijednosti bilirubina su u pravilu do 20 umol/l (ili 1,2 mg/dl), osim u novorođenačkoj dobi kada su fiziološke i veće vrijednosti. Oku vidljivo žutilo sluznica javlja se kada vrijednosti bilirubina prelaze 35 umol/l, a kože 85 umol/l.

Žutilo kože može biti i zbog drugih razloga, pr. posljedica pretjeranog unosa hrane koja je bogata beta karotenom (mrkva, naranče). Tada je žućkasta samo koža, no nisu žute bjeloočnice, niti je povišen bilirubin. Također, kad se spomene žutica većina ljudi pomisli da se radi o zaraznoj žutici, no infekcije su uzrok samo dijela žutica dok su drugi razlozi zapravo češći.

Inače, bilirubin je normalni produkt organizma koji nastaje razgradnjom krvnih stanica, prerađuje se u jetri (konjugira), izlučuje putem žuči u crijevo i putem mokraće (stoga utječe na obojenost stolice i mokraće). Ukupni bilirubin sastoji se iz nekonjugiranog (indirektnog) i konjugiranog (direktnog) dijela; normalno je u organizmu viša nekonjugirana frakcija, a ako je konjugirana preko 20% to se smatra patologijom. Kada se naruše normalni omjeri nekonjugiranog i konjugiranog bilirubina mijenja se boja stolice i mokraće (kod povišenja konjugirane frakcije, mokraća postaje tamna, a stolica svjetla), što je uvijek važna informacija kod procjene djeteta sa žuticom. Za održanje normalnih razina bilirubina u krvi, kao i odnosa nekonjugiranog i konjugiranog udjela bitna je ravnoteža između procesa stvaranja, prerade u jetri i izlučivanja. Ukoliko je bilo koji od tih procesa poremećen dolazi do povišenja bilirubina i žutice. U sljedećem tekstu navodimo najčešće razloge žutice, po životnim razdobljima i kako se prema njima postaviti.

Žutica u novorođenčeta u pravilu je fiziološka tj. normalna pojava koja nastaje zbog prirodnog porasta bilirubina u ranoj dobi; nije zarazna i dok je u okvirima fiziologije ne treba ju liječiti. Razlog tome je pojačana sinteza bilirubina te istovremeno sporije metaboliziranje u jetri (nezrelost metaboličkih funkcija u toj dobi). Javlja se u 50-70% donošene, i čak 80% nedonošene novorođenčadi. Tu fiziološku pojavu žutice moramo razgraničiti od patološke koja se javlja u nekim slučajevima. Žuticu smatramo patološkom ako se ona javi jako rano (već u prva 24 sata), ili predugo traje (više od 1 tjedna u donošene, a 2 tjedna u nedonošene djece) ili su previsoke vrijednosti bilirubina. Veću sklonost patološkoj žutici imaju djeca koja su prijevremeno rođena, male porođajne mase, koja su pretrpjela traumatski porod, kao i djeca majki koje imaju dijabetes. Također nepodudarnost Rh faktora i krvne grupe majke i djeteta dodatni je rizični faktor za patološku žuticu. U rodilištu se uvijek prati pojava žutice i ocjenjuje njezina težina i uzrok. Ovisno o starosti novorođenčeta i visini bilirubina (prema krivuljama-tzv.nomogrami) procjenjuje se potreba za terapijskim snižavanjem bilirubina i daljom dijagnostičkom obradom. Naime, visoke razine bilirubina (kada se približavaju 400 umol/l) mogu ugroziti zdravlje djeteta i ostaviti dugoročne posljedice, prije svega na mozak, tj. psihomotorni razvoj. To je jedan od razloga zašto novorođenčad ostaju u rodilištu najmanje 3 dana (to je najrizičnije razdoblje), pa i kada su potpuno zdrava. U slučaju porasta bilirubina do kritičnih vrijednosti primjenjuje se foterapija, a ponekad i izmjena krvi (eksangvinotransfuzija).

Po izlasku iz rodilišta često se susrećemo s produljenom žuticom. Srećom, u toj dobi najčešće se radi o benignoj laktacijskoj žutici (u djetata na prehrani majčinim mlijekom). Naime, majčino mlijeko sadrži neke faktore koji još neko vrijeme podržavaju žuticu. Ista može trajati čak i do 2 mjeseca. No, to nikako nije razlog da se prestane dojiti ili ne doji uopće. Naime, majčino mlijeko je najbolja hrana, a laktacijska žutica sama spontano prolazi i ničim ne remeti zdravlje djeteta (vrijednosti bilirubina nikada nisu ugrožavajuće visoke). Danas se zna da djeca koje imaju Sy Gilbert (genski uvjetovano sporije procesuiranje bilirubina) također imaju veću sklonost produljenoj žutici. Isto tako to neće narušiti zdravlje djeteta. Ipak u ranoj dojenačkoj dobi moramo biti oprezni da ne propustimo žuticu koja je posljedica nekih ozbiljnih uzroka koje je potrebno hitno liječiti. To su moguće infekcije (prije svega mokraćne, ali i druge), hemoliza (prekomjerni raspad crvenih krvnih stanica), bolest jetre ( infekcije, metaboličke bolesti) ili smetnje u protoku žuči (pr. anomalije žučnih vodova). Stoga, ako roditelji uoče da je dijete dugo žuto (preko 2 tjedna) potrebno je javiti se liječniku kako bi procijenio ima li temelja za dijagnostičku obradu. Pedijatar će uvijek tragati za znacima koji upućuju na mogući patološki uzrok: orjentirati se o tome kako dijete napreduje na tjelesnoj masi, ima li temperaturu, da li je zadovoljno, informirati se o boji mokraće i stolice. Tamna mokraća i svjetla stolica uvijek govore za patološke razloge žutice, tj. posljedica su smetnje u protoku žuči na bilo kojem nivou od jetrene stanice (hepatocita) do utoka u crijevo. Naziv za to je kolestaza. U slučaju sumnje nužna je hitna i bolnička obrada da se ne zakasni s dijagnostikom nekih stanja (pr. ekstrahepatična bilijarna atrezija) čiji ishod ovisi o pravovremenom liječenju. U kliničkom pregledu također se gleda opće stanje djeteta, uhranjenost, postoji li povećanje jetre ili slezene, otoci tkiva, nakupljena tekućina u trbuhu i slično. Ponekad je neophodno učiniti i laboratorijske nalaze (što će procijeniti liječnik), ako žutica dugo traje i ukoliko u anamnezi i kod pregleda postoje neki upozoravajući znaci da bi se moglo raditi o ozbiljnoj bolesti. Ono što je u nalazima alarmanto je povišena direktna (konjugirana) frakcija bilirubina, poremećeni jetreni testovi, loša krvna slika, patološki nalaz mokraće, povišeni upalni parametri. Tada je žutilo sigurno simptom bolesti i liječnik će dijete uputiti na dalju obradu.

Svaka ponovna pojava žutice u dojenaštvu nakon što je fiziološka žutica jednom prošla te svaka pojava žutice u starije djece i odraslih zahtijeva dijagnostičku obradu. I tada je važno orjentirati se da li se radi o nekonjugiranoj ili konjugiranoj hiperbilirubinemiji. Uzroci su i dalje brojni. Srećom najčešći uzrok nekonjugirane hiperbilirubinemije je Gilbertov sindrom, koji je već ranije spomenut. Radi se o bezazlenom povišenju indirektnog bilirubina koje se nasljeđuje (autosomno dominantno), a nastaje uslijed genski uvjetovanog sporijeg započinjanja procesa konjugacije bilirubina u jetri. U pravilu se vrijednosti bilirubina kreću između 30 i 90 umol/l. U kliničkoj praksi najčešće nam se javljaju djeca u kojih je kao slučajan nalaz tijekom sistematskog pregleda ili infekta uočen povišen bilirubina, ili ako roditelj primjeti blago žutilo kože ili bjeloočnica. Povišenje bilirubina obično je veće u stanjima fizičkog i psihičkog napora, gladovanja, akutne bolesti, dehidracije. Ostali laboratorijski nalazi, uključjući jetrene enzime i krvnu sliku su uredni. Stoga samo osnovi kliničke slike i urednih nalaza jetrenih testova i krvne slike možemo zaključiti da se radi o sindromu Gilbert. Danas je u Hrvatskoj moguće učiniti gensku analizu kojom se bolest može definitivno dokazati, medjutim u većini slučajeva, izuzev dvojbenih to nije nužno. Roditelje je važno informirati da u tim slučajevima povišen bilirubin mogu i inače očekivati, a da isto stanje ne zahtijeva poseban režim života. Djeca se mogu kao i njihovi vršnjaci baviti sportom. Drugi najčešći uzrok indirektne hiperbilirubinemije je hemoliza (prekomjerni raspad krvnih stanica koji može biti nasljedan ili stečen). Stoga je uvijek potrebno učiniti krvnu sliku, te ultrazvuk trbuha tragajući za povećanom slezenom, te pitati za hemolitičke anemije u obitelji. Povišenje bilirubina po direktnom tipu (kolestatska žutica) uvijek je patološko stanje i tu treba isključiti infekcije (najpoznatije su hepatitis A, B, C, EBV infekcija - inf. monukleoza), medjutim i drugi uzročnici (najčešće virusi) mogu biti uzrok. Značajan dio čine druge neinfektivne kronične bolesti jetre primjerice autoimuni hepatitis, sklerozirajući kolangitis, Wilsonova bolest, nedostatak alfa 1 antitripsina i sl., ali i moguće opstrukcije protoka žuči na razini žučnih vodova. Također ne treba zaboraviti niti toksični hepatitis (reakcija na uzimanje nekih lijekova). U svakom slučaju kolestaza zahtijeva širu dijagnostičku obradu, te svakako procijenu težinu oštećenja jetre na temelju nalaza albumina i protrombinskog vremena koji su najbolji pokazatelji jetrene funkcije. Ultrazvučni pregled uvijek je prva slikovna metoda kojom se procjenjuje velična jetre, izgled parenhima, žučnih vodova, postojanje kamenaca ili zgusnute žuči, veličina slezene, prisustvo slobodne tekućine u trbuhu, te dobiva informacija o težini, a nekada i o samoj etiologiji poremećaja. Dalja dijagnostika ovisi o procjeni gastroenterologa- hepatologa (koji se bavi bolestima hepatobilijarnog sustava), a može završiti i invazivnim pretragama tipa biopsije jetre. Terapija je prije svega ovisna o uzrocima koji se otkriju dijagnostičkom obradom, tako da je najvažnije iskristalizirati uzrok žutice.
Naš tim na tečaju o defektima razvoja kralježnice
NAŠE PEDIJATRICE MEĐU NAJBOLJIM LIJEČNICIMA U HRVATSKOJ
ŠKOLA ATOPIJE
Naručite se za pregled

Radno vrijeme
Pon - Pet: 08:00 - 20:00
Sub: 08:30 - 13:30
Način plaćanja:
•  gotovina
•  Maestro, Master Card, VISA
MAESTRO MASTER VISA
•  dodatno zdravstveno osiguranje
(Croatia zdravstveno osiguranje, GRAWE osiguranje, Uniqa osiguranje, Sunce osiguranje)