Ultrazvučna kontrastna cistografija (VUD, CeVUS)

U preko 60% djece s upalama mokraćnog sustava uzrok je vezikoureteralni refluks (VUR).

VUR je anomalija koju karakterizira retrogradni tijek urina iz mokraćnog mjehura u uretere i kanalni sustav bubrega. Od 90-ih godina prošlog stoljeća, ultrazvučna kontrastna cistografija (VUS, ceVUS) koristi se za dijagnostiku vezikoureteralnog refluksa.

Primarni i sekundarni vezikoureteralni refluks

Primarni vezikoureteralni refluks je refluks u donjem mokraćnom sustavu uredne funkcije. Sekundarni refluks povezan s opstrukcijom ili poremećenom funkcijom donjeg mokraćnog sustava, kao primjerice kod valvule stražnje uretre ili kod neurogenog mokraćnog mjehura.

Kod obje vrste refluksa spoj mokraćovoda i mokraćnog mjehura ne funkcionira fiziološki kao jednosmjerna valvula. Naprotiv, omogućuje retrogradni tok urina, s posljedičnim širenjem bakterija iz donjeg mokraćnog sustava u sterilni gornji mokraćni sustav.

Posljedice vezkoureteralnog refluksa

Vezikoureteralni refluks anatomski je i funkcionalni poremećaj sa mogućim ozbiljnim posljedicama.

Djeca s refluksom mogu imati ponavljano bakterije u mokraći, bolove u trbuhu ili pri mokrenju, nejasne povišene temperature, bijegove mokraće ili mogu samo slabije napredovati na tjelesnoj težini.

Refluks je najznačajniji i najčešći uzrok ožiljčenja bubrega u dječjoj dobi. Posljedice neliječenog refluksa u odrasloj dobi mogu biti povišen krvni tlak, oštečenje bubrežne funkcije te problemi u trudnoći kod ženske djece. Stoga se danas preporuča dijagnostička obrada kod svakog djeteta s upalom mokraćnog sustava, posebice u prvoj godini života. Tada su i posljedice upale najteže.

Ultrazvuk je prva dijagnostička metoda u dijagnostici infekcije mokraćnog sustava, koja ne koristi ionizirajuće zračenje i stoga se preporuča kod svakog djeteta s uroinfekcijom. No, čak 74% djece s refluksom ima uredan nalaz ultrazvuka bubrega. Stoga se za dijagnozu refluksa koriste druge metode kojima je zajedničko da se kateter uvodi u mokraćni mjehur, puni se kontrastom i promatra vraća li se mokraća prema bubregu.

Dijagnostika vezkoureteralnog refluksa: ultrazvučna kontrastna cistografija

U rutinskoj dijagnostici vezikoureteralnog refluksa danas se najčešće koriste tri dijagnostičke slikovne metode. To su mikcijska cistouretrografija (MCUG), radionuklidna cistografija (RNC) te od sredine 1990-tih ultrazvučna kontrastna cistografija (VUS, ceVUS).

Cilj slikovnih dijagnostičkih postupka je postaviti ispravnu dijagnozu s visokim stupnjem osjetljivosti i specifičnosti, kako bi se započelo ispravno liječenje te odredila prognoza.

Sve je viša svijest o potencijalnim štetnim učincima izloženosti djece zračenju kod nekih radioloških dijagnostičkih postupaka.

U skladu s kampanjom “Image Gently” koja je pokrenuta na inicijativu Alijanse za sigurnu primjenu zračenja pri primjeni slikovnih dijagnostičkih metoda u dječjoj dobi („The Alliance for Radiation Safety in Pediatric Imaging“), od izuzetne je važnosti smanjiti ili svesti na najmanju moguću mjeru dozu štetnog ionizirajućeg zračenja kojoj je dijete izloženo tijekom radiološke dijagnostičke pretrage. Stoga je i u ovom dijagnostičkom području imperativ uvesti dijagnostičke metode bez ionizirajučeg zračenja kada je god to moguće.

Najstarija i najšire primjenjivana metoda je mikcijska cistouretrografija (MCUG). Ona koristi rendgenski kontrast i stoga joj je najveća mana ionizirajuće zračenje.

Nešto novija metoda je radionuklidna cistografija (RNC), koja koristi radiofarmak i gama kameru. Zračenje je kod ove metode čak 50 -100 puta manje u usporedbi sa MCUG. Glavni nedostatak radionuklidne cistografije je niska razlučivost anatomskih detalja mokraćnog sustava

Ultrazvučna kontrastna cistografija – benefiti

Najnovija metoda je ultrazvučna kontrastna cistografija koja ne koristi ionizirajuće zračenje i stoga u mnogim zapadnoeuropskim centrima uvelike zamjenjuje ranije navedene metode.

Zadnjih godina došlo je do revolucionarnog napretka ultrazvučne dijagnostike VUR-a. Ovo je zahvaljujući razvoju takozvane kontrast-osjetljive ultrazvučne tehnologije te ultrazvučnog kontrastnog sredstva druge generacije.

Ultrazvučna kontrastna sredstva druge generacije baziraju se galaktozi s mikromjehurićima stabiliziranim slojem palmitinske kiseline. Ovakav kemijski sastav kontrastnog sredstva omogućuje dugo trajanje kontrasta nakon aplikacije, preko 30 minuta, te homogenim kontrastnim prikazom znatno olakšava detekciju refluksa.

Uz navedeno, korištenje kontrast-osjetljivog softvera vrlo značajno reducira količinu potrebnog kontrasta kao i duljinu trajanja pretrage, a kodiranje bojom danog kontrastnog sredstva izrazito povećava njegovu uočljivost na podlozi crno-bijelog ultrazvučnog prikaza.

Osjetljivost ultrazvučne kontrastne cistografije

Osjetljivost ove metode viša je oko 10% u usporedbi s mikcijskom cistouretrografijom. Ova je tehnologija omogućila visoku kontrastnu rezoluciju uz redukciju artefakata te vrlo visoku osjetljivost procedure. U mokraćni mjehur se pomoću katetera uvodi ultrazvučni kontrast. Potom se ultrazvučnom sondom kontinuirano prati tijek bojom kodiranog kontrasta u mokraćnom mjehuru, mokraćovodima i kanalnom sustavu bubrega.

Određivanje stupnja vezikoureteralnog refluksa tijekom VUS i ceVUS procedure podudarna je sa stupnjevanjem tijekom mikcijske cistouretrografije i dijeli se u pet stupnjeva, a temelji se na pojavi bojom kodiranog ultrazvučnog kontrastnog sredstva u ureterima i kanalnom sustavu bubrega te stupnju njihova proširenja (Slika).

Nažalost, ultrazvučna tehnologija s kontrastnim softverom kao i ultrazvučna kontrastna sredstva druge generacije se zbog svoje visoke cijene još uvijek ne koriste rutinski u većini naših ustanova. Glavne indikacije za ovu metodu su:

(1) uroinfekcija kod djevojčica kao i kod dječaka koji nemaju zadebljanu stijenku mokraćnog mjehura,
(2) prenatalno dijagnosticirana hidronefroza,
(3) kontrolna cistografija kod djece sa refluksom,
(4) postopertivno praćenje refluksa,
(5) probir kod djece s obiteljskim rizikom za refluks.

Zbog svoje neinvazivnosti, odnosno nekorištenja štetnog ionizirajućeg zračenja, ultrazvučna kontrastna cistografija s kontrastima druge generacije uz kontrast-osjetljivi (ceVUS) kod većine djece će nadomjestiti invazivnije metode koje koriste štetno ionizirajuće zračenje, a uz vrlo visoku dijagnostičku pouzdanost.

prof.dr.sc. Andrea Cvitković Roić, specijalist pedijatar, uži specijalist pedijatrijske nefrologije

dr. Iva Palčić, specijalist pedijatar, uži specijalist pedijatrijske nefrologije