1. Što je vezikoureteralni refluks
Vezikoureteralni refluks (VUR) je jedna od najčešćih anomalija mokraćnog sustava u dječjoj dobi.
Definiramo ga kao vraćanje mokraće iz mokraćnog mjehura u uretere i kanalni sustav bubregaposljedično nekompetentnom ureterovezikalnom spoju, no prema današnjim saznanjima i posljedično generaliziranoj disfunkciji donjeg urotrakta.
Ureterovezikalni spoj u normalnim okolnostima funkcionira kao preklopna jednosmjerna valvula koja u fazi punjenja mokraćnog mjehura pasivnokolabira i tako sprječva retrogradni povrat urina u uretere i kanalni sustav bubrega. Najvažniji faktori koji utječu na kompetentnost valvularnog mehanizma su kosi tijek uretera u mjehuru, dobra fiksacija uretera u zidu mjehura te dužina intravezikalnog uretera.T akođer je bitan odnos promjera prema dužini uretera. On kod novorođenčeta iznosi 1:2,4, kod odraslih osoba 1:5, a kod refluksnog uretera 1:1,4.
Rastom se dužina intravezikalnog uretera povećava i na taj se način povećava kompetentnost ureterovezikalnog spoja što je jedno od objašnjenja spontane rezolucije VUR-a.
Drugi, ne manje značajan patogenetski mehanizam koji dovodi do VUR-a je povišen intravezikalni tlak u smislu hiperkontraktilnog detruzora u fazi mokrenja pri čemu nastaju anatomske promjene stijenke mjehura i destabilizacija ureterovezikalnog spoja. Kod polovine muške dojenčadi s teškim prirođenim VUR-om uz hipoplaziju bubrega nađen je značajno povišen tlak u toku mokrenja u usporedbi sa kontrolnom djecom. Normalizacijom tlaka mokrenja u drugoj godini života dolazi do poboljšanja ili spontanog nestanka VUR-a
2. Koje su vrste vezikoureteralnog refluksa?
Postoji nekoliko različitih podjela VUR-a.
PRIMARNI I SEKUNDARNI VUR
Primarni VUR posljedica je anatomske greške ureterovezikalnog spoja te prema današnjim saznanjimai urodinamskih promjena u fazi mokrenja.
Sekundarni VUR nastaje kao posljedica anatomskih anomalija, neurogenog mjehura ili funkcionalnih poremećaja mokrenja. Svim tim poremećajima zajednička osobina je infravezikalna opstrukcija zbog čega u mjehuru nastaju visoki tlakovi koji dovode do destabilizacije ureteroveziklanog spoja i VUR-a. U praksi se najčešće susrećemo sa sekundarnim VUR-om posljedično funkcijskom poremećaju rada mjehura gdje ubrajamo nestabilni mjehur, disfunkcijsko mokrenje i lijeni mjehur. Čak 50% takve djece ima VUR. Javlja se iza 2 godine života sa vrhuncem učestalosti u dobi 4 – 5 godina,češće kod djevojčica. Čak 23% takve djece unatoč tome što ima VUR nema uroinfekcije već samo dnevnu i/ili noćnu inkontinenciju urina. Kirurška intervencija kod sekundarnog VUR-a često je neuspješna, VUR recidivira, a uroinfekcije ne prestaju. Pravilan terapijski pristup podrazumijeva liječenje funkcijskog poremećaja mokrenja antikolinergicima, uroterapijom i biofeedbackom uz regulaciju stolice. Kod neurogenog mjehura konzervativnim liječenjem, u što ubrajamo kateterizaciju mjehura i antikolinergike,VUR nestaje u čak 60% slučajeva.
PODJELA PREMA STUPNJEVIMA
Prema internacionalnoj refluks studiji u djece (IRSC) iz 1981. godine VUR se dijeli u 5 stupnjeva ovisno o težini retrogradnog punjenja i dilataciji kanalnog sustava. Mokraća se vraća u:
I – distalni dio uretera
II – ureter i kanalni sustav bubrega bez dilatacije
III – uz blago proširenje uretera, pijelona i čašica
IV – uz umjereno proširenje uretera, pijelona, više od 50% čašica uz gubitak fornicealnih kuteva
V – uz jako proširen i tortuotičan ureter, pijelon,sve čašice i gubitak papilarnih impresija
PODJELA PREMA FAZI MOKRENJA:
Prema fazi mokrenja VUR dijelimo u:
1) aktivni, mikcijski, visokotlačni
2) pasivni, spontani,niskotlačni
3. Koliko često se javlja vezikoureteralni refluks?
Učestalost VUR-a kod asimptomatske djece iznosi 1 – 2%, a kod djece s infekcijama mokraćnog sustava 40 – 60%. Napretkom ultrazvučne dijagnostike na značenju dobiva njegovo otkrivanje kod novorođenčadi sa prenatalnom hidronefrozom, a spoznaja da je VUR genska bolest omogućava nam skrining djece oboljele braće i roditelja i identifikaciju VUR-a prije nego je nastupila uroinfekcija. VUR se nasljeđuje poligeno i autosomno dominantno. Do 30% braće i sestara ima VUR i 60% djece roditelja s VUR-om ima VUR.
Vezikoureteralni refluks ometa normalnu urodinamiku, omogućava prijenos bakterija iz donjeg mokraćnog sustava u gornji mokraćni sustav, najvažniji je uzrok febrilnih uroinfekcija u dojenečkoj dobi i može dovesti do ožiljčenja parenhima.
Posljedice refluksa su slijedeće: 4% razvije kroničnu bubrežnu insuficijenciju (20 – 30% bolesnika na dijalizi ima refluks nefropatiju), 10% hipertenziju, vrlo česte su komplikacije u trudnoći ( IUGR, pobačaji, prematuritet) i uroinfekcije u trudnoći (40% nakon kirurške korekcije VURa)
4. Kako liječnik može dijagnosticirati vezikoureteralni refluks?
KLINIČKA SLIKA
U kliničkoj slici VUR-a dominiraju upale mokraćnih puteva, asimptomatska bakteriurija, lumbalna bol pri mokrenju ili kod zadržavanja mokraće u mjehuru. Kod dojenčadi se kao simptom VUR-a može vidjeti nenapredovanje na težini, povišena tjelesna temperatura, cijanoza, konvulzije, žutica, proljev, povraćanje itd.
DIJAGNOZA
Dijagnozu VUR-a bitno je postaviti rano kako bi spriječili epizode akutnog pijelonefritisa koji može dovesti do ožiljčenja parenhima bubrega i posljedično refluksne nefropatije, hipertenzije i renalne insuficijencije.
DIJAGNOSTIČKE METODE ZA DOKAZIVANJE VUR-a:
MCUG – mikcijska cistouretrografija, najstarija metoda za dijagnozu vezikoureteralnog refluksa. Izvodi se na način da se kateter kroz uretru uvodi u mokraćni mjehur koji se zatim puni kontrastom i snima u vrijeme njegovog punjenjai pražnjenja.Prednosti pretrage su precizno stupnjevanje VUR-a, uvid u konfiguraciju mokraćnog mjehura i uretre što je bitno kod sumnje na infravezikalnu opstrukciju.
Glavni nedostaci pretrage su : zračenje gonada !!!, te spoznaja da jedan negativan nalaz ne isključuje VUR.
RADIOIZOTOPNA CISTOGRAFIJA ima 50 -100 puta manje zračenje i omogućava kontinuirani monitoring. Osnovna mana je nemoguće precizno stupnjevanje VUR-a kao i nemogućnost uvida u morfologiju mjehura i uretre.
ULTRAZVUČNA CISTOGRAFIJA je najnovija metoda za dijagnozu VUR-a. Njezina najveća prednost za djecu je da uopće ne koristi ionizirajuće zračenje! Razvoj kontrast osjetljivog ultrazvučnog softvera, te primjenaultrazvučnog kontrastnog sredstva druge generacije omogućuju ultrazvučnojcistografiji 10% višu osjetljivost u usporedbi sa MCUG. Stupnjevanje VUR-a je moguće u V stupnjeva kao kod klasične MCUG. Indikacije za ultrazvučnu cistografiju su:
- uroinfekcija kod djevojčica kao i kod dječaka koji nemaju zadebljanu stijenku mokraćnog mjehura
- prenatalno dijagnosticirana hidronefroza
- kontrolna cistografija kod djece sa refluksom
- postopertivno praćenje refluksa
- probir kod djece s obiteljskim rizikom za refluks
Ostale dijagnostičke pretragekoje koristimo kod djece koja imaju vezikoureteralni refluks su:
1) ULTRAZVUK BUBREGA I MJEHURA koji nam služi za procjenu veličine, položaja i oblika bubrega, uvid u postojanje dilatacije kanalnog sustava bubrega kao i u širinu i strukturu parenhima. Ultrazvukom procjenjujemo oblik mokraćnog mjehura, debljinu stijenke mokraćnog mjehura, određujemo rezidualni urin nakon mokrenja i dilataciju distalnog prevezikalnog uretera. Ono što je značajno za istaknuti je da uredan UZV nalaz ne isključuje VUR. On je uredan čak u 12% VUR-a V stupnja, u 30% VUR-a IV stupnja, a čak 80% djece sa VUR om III stupnja ima normalan UZV nalaz
2) POWER DOPPLER BUBREGA je pretraga kojom možemo vidjeti sitne krvne žile sve do kapsule (interlobularne) i vizualizirati defekte vaskularizacije zbog upalnog edema i infiltracije. Osim toga pretraga ima ulogu kod procjene bubrežnog ožiljčenja i žarišnih akutnih upala.
3) SCINTIGRAFIJA TUBULA BUBREGA (DMSA) je radionuklidna pretraga kojom možemo dijagnosticirati pijelonefritičke ožiljke kao i refluksnu nefropatiju.Danas je sve manje u rutinskoj upotrebi kod VUR-a osobito nižeg stupnja.
Indikacije za DMSA scintigrafiju su :
- VUR visokog stupnja sa ehogenim parenhimom
- ultrazvučno manje dimenzije refluksnog bubrega
- procjena o hitnoći kirurške intervencije kod VUR-a sa recidivirajućim pijelonefritisima unatoč profilaksi
4) URODINAMIKA je pretraga kojom procjenjujemo funkciju donjeg mokraćnog sustava i osobito je važna kod sumnje na sekundarni VUR jer se ovisno o nalazu planira liječenje. Indicirana je i kod djece kod koje se VUR dokaže iza 2. g života, kod sumnje na sekundarni refluks kao ičesto prije odluke o endoskopskom ili operativnom zahvatu.
5. Koja je prognoza liječenja za djecu s vezikoureteralnim refluksom?
VUR ima tendenciju spontanog nestanka s porastom životne dobi s jedne strane zbog produljenja intravezikalnog segmenta uretera, a sa druge zbog sazrijevanja kontrole mokrenja. Tako I i II stupnj spontano prolaze u 80% slučajeva, III u 60%, IV u 40%, bilateralni IV stupnja u samo 10% slučajeva.
6. Kako liječimo vezikoureteralni refluks?
U praksi postoje 2 pristupa u liječenju VUR-a konzervativni i kirurški.
KONZERVATIVNO LIJEČENJE
Konzervativno liječenje VUR-a temelji se na spoznaji da sterilni refluks ne izaziva ožiljčenje bubrega te da rastom djeteta dolazi do produljenja intravezikalnog segmenta uretera i sazrijevanja kontrole mokrenja što pridonosi njegovom spontanom nestanku. Indikacije za konzervativno liječenje su VUR I, II i III stupnja te svaki stupanju djeteta do navršene prve godine života osim u slučajevima teških recidivirajućih uroinfekcija. Konzervativno liječenje podrazumijeva primjenu uroprofilakse – malih doza antibiotika uvečer s ciljem održavanja urina sterilnim. U današnje vrijeme kod VUR-a nižeg stupnja, ako dijete nema ponavljajuće uroinfekcije i oštećenje bubrega, uroprofilaksu nakon par mjeseci izostavljamo i pratimo urin i urinokulturu.Također najčešće izostavljamo uroprofilaksu kod djece sa VUR-om nižeg i srednje visokog stupnja koja su uspostavila kontrolu sfinktera. Najčešće se primjenuju Nitrofurantoin u dozi 1- 2 mg/kg, te cefalosporini ¼ terapijske doze. Kod sekundarnog VUR-a također je bitna terapija urodinamskog poremećaja kao i regulacija stolice.
KIRURŠKO LIJEČENJE
Indikacija za kirurško liječenje u 1. godini života je SAMO u slučaju teških i recidivirajućih pijelonefritisa. Indikacija za kirurško liječenje V stupnja VUR-a je ako perzistira iza 1.godine života ili prema nekim autorima iza 2. godine života. Kod VUR-a IV stupnja postoje različiti stavovi, no najviše autora sugerira kiruršku intervenciju ako ne nestane u 3. -oj godini života. Danas se najčešće primjenjuje endoskopsko liječenje Defluxom, koje se može ponavljati do tri puta u razmacima od više mjeseci. Prema nekim autorima uspješnost nakon prve injekcije iznosi 76%, druge 93%, a nakon treće 94%. Uspješnost je svakako veća što je stupanj VUR-a niži, a na uspješnost negativno utječe postojanje pridružene disfunkcije donjeg urotrakta. U nekim poznatim svjetskim centrima endoskopsko liječenje se vrlo malo koristi i preferira se klasično kirurško liječenje ukoliko je operacija indicirana.Klasični kirurški zahvat s reimplantacijom uretera se primjenuje kod VUR-a V stupnja i kod višekratno neuspjelog endoskopskog liječenja.
7. Kako pratimo zdravlje djece s vezikoureteralni refluksom?
Kod djece sa VUR-om svaki mjesec kontroliramo urin i urinokulturu, a uvijek provjerimo nalaz urina kod povišene temperature ili neugodnog mirisa. Svakih 6 mjeseci pratimo krvnu sliku i jetrene enzimekod djece koja piju uroprofilaksu te provjerimo rast bubrega ultrazvukom. Svakih 12 mjeseci pratimo krvi tlak, tjelesnu visinu i tjelesnu masu djeteta. Stanje VUR-a cistografijom se prati 1x godišnje kao i bubrežna funkcija (kreatinin) te rast bubrega UZV-om. Kod djece sa sumnjom na razvoj ožiljčenja parenhima indicira se scintigrafija.
Autorice:
prof.dr.sc. Andrea Cvitković Roić, specijalist pedijatar, uži specijalist pedijatrijske nefrologije
Iva Palčić, dr. med., specijalist pedijatar, uži specijalist pedijatrijske nefrologije
