Infekcije mokraćnog sustava (IMS) ili urinarne infekcije česte su u dječjoj dobi, osobito u dojenčadi i male djece. Incidencija varira ovisno o dobi i spolu. Tako su kod dječaka IMS-ovi češći u prvih 6 mjeseci života (5,3%), a incidencija pada na 2% u dobi 1 – 6 godina. U djevojčica je obrnuto: incidencija iznosi 2% u prvih 6 mjeseci života a raste na 11% u dobi 1– 6 godina (1). Važno ih je na vrijeme dijagnosticirati i liječiti zbog dugoročnih komplikacija koje mogu dovesti do različitih stanja. Ovo su ožiljčenja bubrežnog parenhima, hipertenzije, proteinurije i kronične bubrežne bolesti (2). 

Glavni su rizični faktori za česte urinarne infekcije i nastanak komplikacija nakon IMS-a urođene anomalije bubrega i mokraćnog sustava. Te komplikacije mogu biti stanja poput vezikoureteralnog refluksa (VUR), te disfunkcija mokraćnog mjehura i crijeva. Stoga je glavni cilj slikovnim dijagnostičkim pretragama utvrditi koji pacijenti imaju rizik za ponavljane ili komplicirane uroinfekcije. Također je ključno otkriti anomalije mokraćnog sustava ili indirektne znakove disfunkcije mokraćnog mjehura i crijeva. 

Dijagnostički algoritmi za česte urinarne infekcije

Pedijatrijske smjernice za obradu djece nakon preboljele uroinfekcije mijenjale su se tijekom vremena  
Tako je prve strukturirane smjernice objavila radna skupina Royal College of Physicians 1991. godine. Obrada je bila jako široka i većina članova radne skupine preporučivala je da se svakom djetetu do dobi od 7 godina, nakon preboljele uroinfekcije napravi kompletna dijagnostička obrada koja uključuje UZV bubrega i mjehura, RTG nativno, mikcijsku cistouretrografiju (MCUG), scintigrafiju tubula bubrega DMSA (99mTc-dimerkaptojantarna kiselina) i/ili intravensku urografiju (IVU) (3). 

Smjernice – Američka akademija za pedijatriju i NICE

Smjernice Američke akademije za pedijatriju iz 1999. godine preporučivale su obradu koja je uključivala UZV bubrega i mjehura, te MCUG ili direktnu radionuklidnu cistografiju (DRNC). Ovo se odnosi na situaciju ako je dijete mlađe od 2 godine, kad je rizik za oštećenje bubrežnog tkiva najviši (4). 

Kako je većina djece nakon preboljele uroinfekcije imala uredan UZV bubrega i mjehura i nisu otkrivene anomalije mokraćnog sustava, 2007. godine izašle su smjernice NICE (National Institute for Health and Care Excellence). One su nakon prve uroinfekcije preporučile samo UZV bubrega i mjehura. Dodatna obrada (DMSA i MCUG) radila se u slučaju recidiva uroinfekcije, atipične uroinfekcije (kad uzročnik nije E coli, tijek bolesti je septičan, nema odgovora na antibiotik nakon 48 sati, povišen je kreatinin, dijete ima palpabilnu abdominalnu masu), patološkog UZV-a bubrega i mjehura i pozitivne obiteljske anamneze na VUR (5). 

Slijede ih smjernice Američke Akademije za pedijatriju iz 2011. godine. One također preporučuju kod svake dokazane uroinfekcije do dobi od 2 godine ultrazvuk bubrega i mjehura, a dodatnu obradu kod recidiva uroinfekcije i patološkog ultrazvuka (6). 

Patološki ultrazvučni nalaz u djeteta s IMS-om može uključivati:

1. proširenje kanalnog sustava bubrega ili uretera
2. dimenzije bubrega manje za dob
3. promijenjenu ehogenost parenhima ili slabiju kortikomedularnu diferencijaciju,
4. zadebljanu stijenku pijelona ili mokraćnog mjehura

Svi ti znaci mogu pokazivati da je u podlozi VUR ili disfunkcija donjeg mokraćnog sustava (5,6). 
Sve do sada navedene smjernice za obradu djece nakon preboljele uroinfekcije, za dokazivanje VUR-a koriste se uglavnom MCUG-om koji osim prikaza VUR-a omogućuje i jako dobru analizu morfologije muške uretre tijekom mokrenja. Ovo je značajno isključivo ako postoji sumnja na valvulu stražnje uretre ili neku drugu, rjeđu infravezikalnu opstrukciju. Najveći je nedostatak i ograničenje ove metode, čak i kada se primjenjuje pulsna dijaskopija, relativno visoka doza zračenja za gonade (7). 

Potencijalno štetni utjecaji zračenja

Posljednjih 30-ak godina sve je viša svijest o potencijalno štetnim utjecajima zračenja, osobito kod djece. 

Stoga je Alijansa za sigurnost primjene zračenja u pedijatrijskoj radiologiji (The Alliance for Radiation Safety in Pediatric Imaging), osnovana 2007. godine, pokrenula edukativnu kampanju Image Gently kako bi se podigla svijest o štetnosti zračenja. Kod djece, kada god je to moguće, preporučuju se pretrage bez zračenja ili s minimalnom dozom zračenja prema principu ALARA (eng. As Low As Reasonably Achievable) (8,9). 

Ultrazvuk kao metoda dokazivanja vezikoureteralnog refluksa

Godinama se pokušavalo iskoristiti ultrazvuk kao metodu za dokazivanje VUR-a. Uvidjelo se da same značajke ultrazvučnog prikaza nisu dovoljne za dijagnozu VUR-a. Uzrok tome je što normalan ultrazvučni nalaz ne može isključiti postojanje VUR-a čak visokog stupnja. Stoga je nužna kateterizacija kao i instalacija kontrasta. Prava prekretnica u ultrazvučnoj dijagnostici VUR-a uslijedila je nakon uvođenja ultrazvučnog kontrasta druge generacije. Došla je sa stabilnim mikromjehurićima uz ultrazvučni softver osjetljiv na kontrast.

Pretraga se zove ultrazvučna kontrastna mikcijska urosonografija (eng. contrast enhanced voiding urosonography – ceVUS ), a s obzirom na svoje prednosti, sve se više primjenjuje u dijagnostici i praćenju VUR-a (10,11). Osim što se ne koristi ionizirajućim zračenjem, ova metoda pokazuje barem 10% više refluksa od MCUG-a. Također, bolja je za prikaz intrarenalnog refluksa i može se primjenjivati zajedno s urodinamikom (videourodinamika). Ovime se u jednoj pretrazi dobiva informacija o prisutnosti VUR-a i funkcionalnom statusu donjega mokraćnog sustava (12,13). Kod kompleksnih anomalija mokraćnog sustava posljednjih se godina sve šire primjenjuje magnetska urografija (MRU). Ona, osim anatomskih detalja, pruža mogućnost i funkcionalne analize ne koristeći se pritom ionizirajućim zračenjem (14). 

Hrvatsko društvo za pedijatrijsku nefrologiju predložilo je 2018. godine postupnik s preporukama koje dijagnostičke metode primjenjivati u pojedinim kliničkim situacijama. U obzir su uzeta sva iskustva ranijih smjernica, kao i princip ALARA kod dijagnostike u djece (5,6,8-13,15). 

Zaključak

Zaključno, prema smjernicama Hrvatskog društva za pedijatrijsku nefrologiju, ultrazvuk je indiciran kod sve djece s IMS-om. Ovisno o kliničkoj prezentaciji i nalazu UZV-a, odlučuje se o daljnjoj obradi. Ovo se radi prvenstveno u pravcu VUR-a i otkrivanju djece koja su pod rizikom za ožiljčenje bubrežnog parenhima. Daljnja obrada preporučuje se kod patološkog nalaza ultrazvuka, atipične uroinfekcije, pozitivne obiteljske anamneze na VUR ili ponavljanih IMS-ova. U daljnjoj obradi preporučuje se primjena metoda koje se ne koriste ionizirajućim zračenjem, poput ultrazvučne kontrastne mikcijske urosonografije (ceVUS) i MRU.  
 

Andrea Cvitković Roić , Iva Palčić, Roić Goran 
Izvor članka: Liječnički vjesnik, online izdanje ISSN 1894-2177