Noćno mokrenje (enureza) je čest poremećaj u dječjoj dobi. Uzrokovano je prvenstveno nesrazmjerom između noćnog stvaranja mokraće i funkcionalnog kapaciteta mokraćnog mjehura, što je obično udruženo i sa čvrstim snom djeteta.

ZAŠTO NEKA DJECA MOKRE NOĆU?

Nekad se smatralo da je noćno mokrenje posljedica psihičkih čimbenika. Međutim, novija istraživanja pokazuju da psihičke promjene nisu uzrok već posljedica noćnog mokrenja. Ova saznanja promjenila su zadnjih godina pristup djeci s enurezom i danas se preporuča liječenje noćnog mokrenja nakon navršene pete godine života

Prema International Children’s Continence Society [ICCS] noćno mokrenje ili enureza se definira kao nehotično mokrenje u krevet tijekom sna u djece iznad 5 godina. Noćno mokrenje može biti jedini simptom i tada govorimo o monosimptomatskoj noćnoj enurezi.

Kod djece koja uz noćno mokrenje imaju simptome poput frekvencije, urgencije, inkontinencije, rijetkog mokrenja, otežanog započinjanja ili naprezanja kod mokrenja, slabog ili isprekidanog mlaza, kažemo da imaju nemonosimptomatsku noćnu enurezu.

Enurezu možemo podijeliti u primarnu i sekundarnu.

Dijete koje je uspostavilo kontrolu mokrenja i bilo suho u kontinuitetu minimalno 6 mjeseci nakon čega je ponovo počelo mokriti u krevet kažemo da ima sekundarnu noćnu enurezu. Dijete koje nikada nije postiglo suhoću tijekom noći u kontinuitetu duljem od 6 mjeseci ima primarnu noćnu enurezu.

Kod djece se najčešće prvo uspostavlja kontrola mokrenja danju. Od druge godine života razvija se voljna sposobnost relaksacije vanjskog uretralnog sfinktera i inicijacije mikcije, čak i bez nagona na mokrenje. Do oko 4 godine života sva djeca sa normalnom funkcijom mjehura razvijaju ovu mogućnost.

Učestalost noćnog mokrenja sa 5 godina je oko 15%, sa 7 godina oko 10% a sa 10 godina još oko 5% djece mokri u krevet. U odrasloj dobi enurezu ima oko 0.5 – 2% osoba.

Noćno mokrenje – posjedice na razvoj djeteta

Novije studije pokazuju da enureza ima značajan utjecaj na psihološki razvoj djeteta. Pokazano je da je enureza uzrok, a ne posljedica psiholoških problema u životu djeteta; utječe na razvoj djetetova samopoštovanja i djeca s noćnim mokrenjem imaju češće poremećaje ponašanja.

Djeca se osjećaju različito od svojih vršnjaka, osjećaju ljutnju, stid, promjenljivog su raspoloženja, ne mogu sudjelovati u uobičajnim dječjim aktivnostima poput školskih izleta, maturalnih putovanja ili kampiranja. Roditelji ponekad nisu tolerantni prema noćnom mokrenju i primjenjuju metode kažnjavanja; neki osjećaju krivnju ili stid, a dio roditelja i strah zbog moguće bolesti kao uzroka enureze.

Dodatni teret za obitelj predstavlja učestalo pranje posteljine i donjeg veša, te kupovanje pelena. Studije pokazuju da uspješno liječenje enureze doprinosi povratku djetetovog samopoštovanja i uklanja važan uzrok stresa unutar obitelji.

Uzroci noćnog mokrenja

Pojačano noćno stvaranje mokraće jedan je od uzroka enureze kod djece.

Razlozi poliurije mogu biti:
1.povećan unos tekućine u popodnevnim i večernjim satima,
2. manjak izlučivanja ADH u večernjim satima,
3.povećano noćno izlučivanje topivih tvari zbog povećanog unosa krute hrane u večernjim satima.

Druga skupina pacijenata ima manji kapacitet mokraćnog mjehura. Ovi pacijenti ne moraju imati nikakve dnevne simptome osim češćeg mokrenja ukoliko unose više tekućine.

Jedan od češćih uzroka sekundarnog noćnog noćnog mokrenja su infekcije mokraćnog sustava. Upala mokraćnog mjehura uzrokuje neinhibirane kontrakcije detruzora. Ovo može dovesti do dnevne ili samo noćne enureze.

Kod sekundarne enureze manji dio pacijenata može imati psihološki uzrok noćnom mokrenju poput rođenja brata ili sestre, rastave roditelja, smrt u obitelji, preseljenje, problem u vrtiću ili školi. Gontard i suradnici su našli da djeca sa sekundarnom enurezom imaju češće poremećaje ponašanja i češće žive u kontinuiranom psihološkom stresu od djece sa primarnom enurezom.

Tvrda stolica može uzrokovati i primarnu i sekundarnu enurezu te može dopinositi enurezi kod svih drugih sekundarnih uzroka. Iako mehanizam nije do kraja jasan, smatra se da zadržavanje stolice u silaznom kolonu i rektumu vrši kompresiju mjehura i smanjuje mu kapacitet, te da peristaltika kolona tijekom noći može potaknuti neinhibiranu kontrakciju detruzora. Stoga prije početka liječenja bilo kojeg uzroka primarne ili sekundarne noćne enureze treba prvo tretirati opstipaciju te normalizirati konzistenziju i učestalost stolice.

Neurogeni mjehur je stanje u kojem postoji neurološka lezija na bilo kojem dijelu živčanog sustava uključujući cerebralni korteks, leđnu moždinu I periferne živce.

Najčešći uzroci neurogenom mjehuru su mijelomeningokela, svi oblici spinalnog dizrafizma, tethered cord sindrom, tumori, trauma leđne moždine. Ovi pacijenti mogu imati noćno mokrenje kao jedini ili češće kao jedan od simptoma sa strane mokraćnog sustava.

Važno ih je što ranije prepoznati. Neliječeni mogu dovesti do teških oštećenja bubrežne funkcije, vezikoureteralnog refluksa i ponavljanih uroinfekcija.

Noćno mokrenje – dijagnostika

Dijagnostički algoritam kod djece s noćnim mokrenjem počinje detaljnom anamnezom. Njome se moraju ispitati postojanje simptoma dnevne inkontinencije, hitnosti, opstipacije, uroinfekcija i drugih nefrološko-uroloških, neuroloških i endokrinih bolesti kod kojih noćna enureza može biti samo jedan od simptoma.

Anamnestički je u prvom kontaktu s roditeljima važno saznati koliko i kada dijete pije te koju vrstu napitaka, način prehrane, obrazac dnevnog mokrenja, broj mokrih noći tjedno, vrijeme i broj javljanja enuretičnih epizoda tijekom noći, obrazac spavanja te karakter i emocionalni status djeteta.

Zatim tražimo simptome koji mogu upućivati na druge uzroke enureze poput uroinfekcije, funkcionalne poremećaje mokraćnog sustava, opstipaciju, neurogeni mjehur, opstrukciju uretre, ektopični ureter, dijabetes melitus ili insipidus. Važan nam je podatak o snazi mlaza i prisutstvu dnevne inkontinencije urina.

Slijedi detaljan fizički pregled koji uključuje procjenu razvoja (težina i visina djeteta), mjerenje krvnog tlaka, pregled spolovila, palpaciju abdomena te detaljan neurološki status koji uključuje inspekciju kralježnice, palpaciju lumbosakralne regije, procjenu donjih ekstremiteta, tonusa, refleksa, uključujući bulbokavernozni i anokutani.

Pritom je važno uočiti evenutalne znakove okultnog spinalnog dizrafizma koji mogu biti nakupina masnog tkiva, promjena pigmentacije kože, udubina, čuperak dlake i slično u lumbosakralnoj regiji. Takav nalaz može nam ukazivati na neurogenu disfunkciju mokraćnog mjehura.

Dnevnik pijenja i mokrenja

Svakom djetetu treba napraviti 48 satni dnevnik pijenja i mokrenja u kojem se kroz dva dana bilježi unos tekućine uključujući vrijeme i vrstu napitka te vrijeme i količinu svake mikcije. Dnevnik mokrenja dobar je pokazatelj motivacije cijele obitelji za liječenje kao i navika djeteta koje se moraju korigirati u procesu liječenja.

Iz dnevnika možemo saznati koliko puta dijete mokri danju, koji je funkcionalani kapacitet mokraćnog mjehura te da li su noćne porcije urina veće od dnevnih što nam ukazuje na noćnu poliuriju. Kapacitet mjehura računa se po nekoliko formula od kojih se najčešće u praksi koristi Koffova formula: (dob u godinama x 30) +30 mL (31). Uredan funkcionalni kapacitet smatra se kapacitet za dob +/- 20% ml.

Urin i urinokultura

Osim dnevnika, svakome treba napraviti urin i urinokuturu. U većini zapadnih zemalja terapija se započinje na nivou primarne zdravstvene zaštite. Naravno, nakon uvida u uredan nalaz urina i urinokulture i dnevnik pijenja i mokrenja. Ukoliko dijete ima bilo kakva odstupanja u anamnezi ili kliničkom statusu ili ne reagira na terapiju, upućuje se užem specijalisti iz pedijatrijske nefrologije ili urologije. Tada se prvo učini kompletna neinvazivna obrada koja uključuje ultrazvuk bubrega i mjehura, te mikciometriju (uroflow).

Ultrazvučno je važno tražiti eventualno zadebljanje stijenke mjehura koje nam može ukazivati na upalu mjehura, funkcionalne poremećaje poput pretjerano aktivnog detruzora (”overactive bladder”), disfunkcijskog mokrenja ili neurogeni mjehur. Mikciometrija je neinvazivna metoda koja predstavlja ”screening” funkcije mjehura. Dijete s urednom funkcijom ima tzv. zvonoliki oblik krivulje mokrenja, uredno relaksira sfinkter i nema rezidualnog urina.

Pretraga se izvodi tako da dijete dođe punog mjehura te kod nagona na mokrenje mokri u uređaj koji mjeri više parametara. Najvažniji su kapacitet mjehura, snaga mlaza, vrijeme mokrenja i rezidualni urin nakon mokrenja.

Ako dijete ima urednu anamnezu, klinički pregled i uredan nalaz urina, urinokulture, ultrazvuka bubrega i mokraćnog mjehura i mikciometrije te rezidualni urin ispod 10 ml, daljnja dijagnostička obrada, posebice invazivna, nije indicirana.

Ostali dijagnostički procesi

Kod djece koja imaju u anamnezi dnevni bijeg mokraće, slabi isprekidani mlaz urina, naprezanje, uroinfekcije ili imaju patološki nalaz ultrazvuka urotrakta ili mikciometriju, potrebno je proširiti dijagnostički protokol. U tom slučaju najčešće se rade urodinamika, cistografija (rendgenska ili ultrazvučna) i magnetska rezonanca lumbosakralne kralježnice.

Heterogenost uzroka PNE nameće potrebu za različitim terapijskim pristupima. Prema patofiziološkim mehanizimima danas su u svijetu najčešće prihvaćena dva oblika terapije: dezmopresin i noćni alarm aparati. U literaturi se navode i drugi oblici terapije, tipa različiti oblici treninga mokraćnog mjehura, antikolinergici, hipnoza, akupunktura i neuromodulacija. Triciklički antidepresivi više se ne koriste u terapiji noćnog mokrenja zbog mogućih teških nuspojava i čak publiciranih smrtnih slučajeva.

Noćno mokrenje – liječenje

Terapijski pristup započinje detaljnim objašnjenjem uzroka noćnog mokrenja, podrškom i demistificiranjem cijelog probema.

Djeca i roditelji prolaze edukaciju o režimu pijenja i mokrenja, važnosti redovite defekcije i promjeni prehrambenih navika. Važno je unositi dovoljnu količinu tekućine tijekom jutra i popodneva te mokriti u razmacima od 1,5 do maksimalno 2 – 3 sata. Ovo ovisi o dobi djeteta i kapacitetu mjehura.

Škola mokrenja

U našoj ustanovi smo unazad dvije godine prema zapadnoeuropskom modelu započeli “Školu mokrenja” (engl. “Voiding school”) koja se u Europi i svijetu pokazala kao najuspješniji model liječenja svih oblika poremećaja mokrenja u dječjoj dobi.

U školi mokrenja djeca i roditelji uče se vještinama i postupcima postizanja kontinencije, raspoznavanju radi li se o jednostavnom noćnom mokrenju ili dijete ima kompliciraniji oblik poremećaja koji zahtjeva širu dijagnostičku obradu i kompleksnije liječenje. Škola mokrenja provodi se u malim grupama, na način prilagođen djeci i roditeljima.

Program obuhvaća edukaciju o anatomiji i fiziologiji mokraćnog sustava, individualizirani režim pijenja i mokrenja, a kod neke djece animirani biofeedback zdjeličnih mišića. Ovo je s ciljem da bi dijete prepoznalo podražaje iz vlastitog tijela i pokušalo ih voljno korigirati. Prema potrebi, uvodi se dnevna ili noćna terapija alarmom, kognitivna terapija, te fizikalna terapija abdominalne i zdjelične muskulature. U zadnje se vrijeme sve više koristi TENS (“transcutaneous electrical nerve stimulation”) živaca koji sudjeluju u kontroli mokrenja te psihologijska potpora.

U najvećim svjetskim centrima uspjeh takve kombinirane i individualizirane terapije je i do 90%. Školu mokrenja vode visokoeducirane medicinske sestre uroterapeuti, usko specijalizirani dječji nefrolozi ili urolozi te fizioterapeuti i psiholozi.

Liječenje noćnog mokrenja alarm aparatom

Alarm aparat prvenstveno je indiciran kod djece s manjim fukcionalnim kapacitetom mjehura. Smatra se da djeluje tako da poboljšava noćni kapacitet mjehura ili poboljšava buđenje uz puni mjehur. Nema utjecaja na noćno stvaranje urina.

Postoji više vrsta alarm aparata. Svima je zajedničko da imaju senzor za vlagu, koji se postavlja na donje rublje ili pidžamu djeteta i kućište koje je žicom ili bežično spojeno sa senzorom.

Kod liječenja alarm aparatom važno je da dijete i roditelji budu motivirani i dobro educirani za ovakav oblik terapije. Kada se alarm oglasi, roditelj mora probuditi dijete do potpune svjesnosti, a dijete mora samo otići u toalet i izmokriti se do kraja. Djeca se nakon 2-4 tjedna terapije počinju ili buditi sama kod punog mjehura, prije nego se pomokre u krevet ili prespavaju noć suhi uz puni mjehur.

Dezmopresin za noćno mokrenje

Zadnjih dvadesetak godina publiciran je veći broj radova o liječenju noćnog mokrenja dezmopresinom (DDAVP ili antidiuretski hormon).

Terapija dezmopresinom, koji se primjenjuje navečer prije spavanja, djeluje kao nadomjestak smanjenog izlučivanja te tako reducira noćno stvaranje mokraće. Dezmopresin je analog vazopresina i na tržištu se nalazi u obliku spreja za nos, tableta i melt oblika tableta. Zbog rizika od teške hiponatremije intranazalni sprej se više ne koristi za liječenje enureze.

Naši stariji rezultati s dezmopresin tabletama pokazuju da je dezmopresin djelotvoran kod većine djece. Čak 73% djece imalo je potpuni prestanak enureze ili značajno smanjenje broja mokrih noći. Kod većine djece terapijski odgovor je brz. Nastupa već unutar nekoliko dana od početka liječenja. Liječnici i pacijenti koji koriste ovaj lijek moraju biti upoznati s mogućnošću intoksikacije vodom i razvojem hiponatremije. Stoga je izrazito važno upozoriti roditelje i djecu da se lijek ne smije predozirati te da se izbjegava uzimanje tekućine jedan sat prije i osam nakon primjene lijeka.

Zadnjih godina na našem tržištu registriran je i melt. On je oblik dezmopresina čija je prednost da se uzima bez vode, ter da se sa manjom dozom od 120µg postiže ista učinkovitost kao sa tabletom od 200µg. Početna doza lijeka je 120 µg, a maksimalna preporučena doza je 360 µg. Lijek se primjenjuje pola do 1 sat prije spavanja. Kod dugotrajnog davanja preporuča se pokušati ukinuti lijek svaka 3 mjeseca i ukoliko mokrenje perzistira liječenje se može nastaviti.

Najveći problem je da su nakon prestanka terapije česti recidivi i da samo oko 30% djece dugotrajno u potpunosti postane suho bez terapije. Stoga se danas pokušava postepeno smanjivanje doze lijeka kako bi se smanjio broj recidiva I postigla trajna suhoća nakon potpunog ukidanja terapije dezmopresinom.

Dezmopresin se može kombinirati s alarm aparatom ili s antikolinergicima kod pacijenata s rezistentnom enurezom ili enurezom multifaktorijalnog uzroka.

ZAKLJUČAK

Suvremeni pristup noćnoj enurezi u djece temelji se na novijim saznanjima. Ona govore da su uzroci najčešće noćna poliurija i manji funkcionalni kapacitet mokraćnog mjehura, a ne psihički čimbenici. Psihičke promjene nisu uzrok već posljedica noćnog mokrenja.

Stoga se danas ova djeca ne upućuju primarno psihologu ili psihijatru, već liječe najčešće promjenom režima pijenja i mokrenja uz alarm aparat ili dezmopresin. Kod ove djece treba izbjegavati primjenu invazivnih dijagnostičkih metoda, posebice korištenje ionizirajućeg zračenja. Dobro uzetom anamnezom, kliničkim pregledom, mikciometrijom i ultrazvukom se kod većine djece može postaviti točan uzrok ovog poremećaja i usmjeriti liječenje.

Važno je prepoznati i onu djecu kod koje je noćno mokrenje samo jedan od simptoma drugih kompleksnijih poremećaja. Ranim liječenjem ćemo spriječiti posljedice kao vezikoureteralni refluks i oštećenje bubrežnog parenhima.

prof.dr.sc. Andrea Cvitković Roić, specijalist pedijatar, uži specijalist pedijatrijske nefrologije,

dr.Iva Palčić, specijalist pedijatar, uži specijalist pedijatrijske nefrologije